様式第5号(第7条関係)

排水設備指定工事店証

指定番号　第　　　　　号　

指定工事店名　　　　　　　　　　　　

所在地　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　上記の者を茨城町排水設備指定工事店として指定する。

有効期間　　　年　　　月　　　日から　

年　　　月　　　日まで　

　　　　　　　　年　　月　　日

茨城町長　　　　　　　　印