様式第12号(第13条関係)

除害施設設置(変更)確認書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで届出のあった除害施設設置(変更)について，次のとおり確認したので交付します。

設置場所	茨城町	
確認の内容	　1　除害施設の設置

　2　除害施設の構造等の変更	
届出年月日	年　　　月　　　日	
排水設備番号	第　　　　　　　号	
指示事項	　	
(注)　工事が完了した日から5日以内に，除害施設設置工事完了届(様式第13号)を提出してください。