様式第16号(第15条関係)
水質測定記録表

　排水の期間中1日1回以上測定する物質
測定年月日及び時刻	　　　　　年　月　日　　：	備考	
測定場所	　		
施設の使用状況		
採水者	　	排水量
m3／日		
分析者	　			
測定項目	温度
	℃		
	水素イオン濃度
	　		
　※採水の年月日と分析が異なる場合には，備考欄にこれを明示すること。

　14日を超えない排水の期間ごとに1回以上測定する物質
測定年月日及び時刻	　　　　　年　月　日　　：	備考	
測定場所	　		
施設の使用状況		
採水者	　	排水量
m3／日		
分析者	　			
測定項目	ノルマルヘキサン抽出物含有量	　		
	鉱油類含有量	mg／l		
	動植物油脂類含有量	mg／l		
	沃素消費量	mg／l		

　1年を超えない排水期間ごとに1回以上測定する物質
測定年月日及び時刻	　　　　　年　月　日　　：	備考	
測定場所	　		
施設の使用状況		
採水者	　	排水量
m3／日		
分析者	　			
測定項目	ダイオキシン類	mg／l		

水質測定記録表
測定年月日及び時刻	　　　　　年　月　日　　：	備考	
測定場所	　		
施設の使用状況		
採水者	　	排水量
m3／日		
分析者	　			
測定項目	カドミウム及びその化合物	mg／l		
	シアン化合物	mg／l		
	有機リン化合物	mg／l		
	鉛及びその化合物	mg／l		
	六価クロム化合物	mg／l		
	砒素及びその化合物	mg／l		
	水銀及びアルキル水銀その他の化合物	mg／l		
	アルキル水銀化合物	mg／l		
	ポリ塩化ビフェニル	mg／l		
	トリクロロエチレン	mg／l		
	テトラクロロエチレン	mg／l		
	ジクロロメタン	mg／l		
	四塩化炭素	mg／l		
	1・2―ジクロロエチレン	mg／l		
	1・1―ジクロロエチレン	mg／l		
	シス―1・2―ジクロロエチレン	mg／l		
	1・1・1―トリクロロエチレン	mg／l		
	1・1・2―トリクロロエチレン	mg／l		
	1・3―ジクロロプロプロペン	mg／l		
	テトラメチルチウラムジスルフィド(別名チラウム)	mg／l		
	2―クロロ―4・6―ビス(エチルアミノ)―S―トリアジン(別名シマジン)	mg／l		
	S―4―クロロベンジル＝N・N―ジエチルチカルバマート(別名チオベンカルブ)	mg／l		
	ベンゼン	mg／l		
	セレン及びその化合物	mg／l		
	ホウ素及びその化合物	mg／l		
	フッ素及びその化合物	mg／l		
	フェノール類	mg／l		
	銅及びその化合物	mg／l		
	亜鉛及びその化合物	mg／l		
	鉄及びその化合物(溶解性)	mg／l		
	マンガン及びその化合物(溶解性)	mg／l		
	クロム及びその化合物	mg／l		
※採水の年月日と分析が異なる場合には，備考欄にこれを明示すること。