様式第20号(第18条関係)

公共下水道一時使用許可書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました公共下水道一時使用申請について，許可しますので茨城町公共下水道条例施行規則第18条第2項の規定により交付します。
一時使用番号	第　　　　　　　　　　　号	
申請年月日	年　　　　　月　　　　　日	
設置場所	　	
許可の種類	　	
使用期間	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで　	
使用料	□　前納額［　　　　　　　　　　　　円］	
	□　精算額	
使用条件
　1　使用期間に変更が生じた場合は，速やかに届け出ること。
　2　排水設備工事を行うときは，茨城町指定工事店に依頼すること。
　3　使用を廃止したときは，廃止した日から3日以内に届け出ること。
　4　排水設備等を撤去した場合は，原状を回復すること。