様式第24号(第23条，第24条関係)

公共下水道施設等設置・占用(変更)許可書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付で申請のありました公共下水道の敷地又は施設に物件の設置及び占用については，次のとおりとする。
決定区分	許可　　　　　　　　　　　　　　　　不許可	
設置及び占用場所	　	
設置及び占用の目的	　	
物件の名称	　	
設置面積	　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
設置及び占用期間	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで	
占用料	　	
備考	　	
1　公益上必要を生じたとき，又は許可の条件に反したときは，物件の設置及び占用を停止し，又は許可を取り消すことがある。
2　占用等の権利を失ったとき，期間満了又は許可を受けた行為を廃止したときは，速やかに原状に復してその旨を届け出なければならない。ただし，町長が原状に回復することが適当でないと認めたときは，この限りではない。