様式第2号(第9条の2関係)

施設占用(変更)許可書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付で申請のあった　　　　　　公園施設の占用については，次のとおりとする。
決定区分及び許可番号	□　許可する	□　許可しない	NO	
占用場所	　	
占用の目的	　	
占用物件の名称	　	
物件の構造	　	
占用面積	　	
占用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　　	
占用料	円	領収印	
備考	　		

1　公益上必要を生じたとき，又は許可の条件に反したときは，許可を取り消すことがあります。
2　占用の権利を失ったとき，又は期間満了したときは，速やかに原状に復してその旨を届けなければなりません。
3　期間満了で引き続き占用するときは，申請をしてください。
4　領収印をもって占用料の領収書に代えさせていただきます。