様式第8号(第12条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
(納税義務者)
　　　　　　　　　　様
茨城町長　　　　　　　　　　印

保険給付の一時差止額の滞納国民健康保険税への充当について(通知)

　あなたは，国民健康保険法施行令で定める特別の事情なく国民健康保険税を長期にわたって滞納しており，本来あなたが受給できるはずの保険給付を一時差し止められていますが，国民健康保険法第63条の2第3項の規定に基づき，次のとおり保険給付を滞納となっている国民健康保険税(延滞金含む。)に充当します。

1　充当する根拠
2　納期限等
納期限	滞納税額	納期限	滞納税額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
3　充当する保険給付の種類・金額等
一時差止となっている給付の
　　　　　　　　　　　　　種類・金額　　(A)	費　	円	
　　年　　月　　日現在滞納税額　　(B)	　	円	
保険給付からの国民健康保険税への充当額　　(C)	　	円	
滞納税額の残額　　　　　　　　　　(B－C)	　	円	
保険給付のうち本人への還付額　　　(A－C)	　	円