様式第2号(第6条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　　　印　

身体障害者自動車改造費助成決定通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった茨城町身体障害者自動車改造費助成事業について，下記のとおり決定したので，茨城町身体障害者自動車改造費助成事業実施要綱第6条の規定により通知します。

記

1　交付

　　　　　　　　　助成決定額　　　　金　　　　　　　　　円

　　　＊なお，自動車の改造が完了したときは，速やかに「身体障害者自動車改造費助成事業実績報告書」を提出してください。

2　不交付

　　　理由：