様式第5号(第9条関係)

年　　月　　日　

　　茨城町長　あて

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　(　　　)　　　　　

身体障害者自動車改造費助成金請求書

　　　　　年　　月　　日付けで確定のあった茨城町身体障害者自動車改造費助成事業について，茨城町身体障害者自動車改造費助成事業実施要綱第9条第1項の規定により，下記のとおり請求いたします。

記

　(1)　請求金額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

　(2)　振込先　　金融機関名

　　　　　　　　 預金の種別

　　　　　　　　 口座番号

　　　　　　　　(フリガナ)
　　　　　　　　 口座名義