様式第1号(第2条関係)

判定依頼書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

茨城県福祉相談センター長　様

茨城町長　　　　　　　　　　印　　

　次の者について判定を依頼します。	
知的障害者	氏名	　	年　　月　　日	男・女	
	住所	　	
判定場所	　	判定予定日時	年　　月　　日　　　時	
判定依頼事項