様式第2号(第2条関係)

判定通知書	

様　　	第　　　　　号　
年　　月　　日　

茨城町長　　　　　　　　　　印　　　	
　先に申請のあった　　　　　　　　　　　　　　　　　については，専門的判定の必要がありますので，　　　　年　　月　　日　　　　時に判定を受けてください。

　なお，当日は，本書を持参し，提示してください。

記

　　　1　判定の場所　　　　　　　　　1)　茨城県福祉相談センター

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2)　その他

　　　2　療育手帳番号

　　　3　判定依頼事項

　問い合わせ先

　　　茨城町　　　　部　　　　課
　　　電話番号　029(292)1111