様式第3号(第3条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　　　印　　

障害福祉サービス等委託依頼書

　下記の者について，知的障害者福祉法第15条の4の規定により，障害福祉サービスの提供の委託をしたく，その受託の可否について　　　　年　　月　　日までに書面で回答願います。

記

依頼者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
	居住地	〒

電話番号　　　(　　　)　　　　　　　　	
サービスの種類	　	
内容及び支給量	　	
委託期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで