様式第4号(第3条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　茨城町長　　　　　　あて

(援護施設の長)　　　　　　　　　　印　

障害福祉サービス等委託受託(不受託)通知書

　下記のとおり障害福祉サービスの委託を受託(不受託)することに決定したので通知します。

記
　1　受託

依頼者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
	居住地	〒

電話番号　　　(　　　)　　　　　　　	
サービスの種類	　	
内容及び支給量	　	
委託期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	

　2　不受託

理由