様式第5号(第3条関係)

障害福祉サービス等措置決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　　　印　	
受託者	事業者名	　	
	所在地	〒

電話番号　　　　(　　　)　　　　　　　	
決定内容	障害福祉サービス等の種類・内容	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	

　注1　サービス利用の際に，本書を提示してください。
　注2　不明な点については，直接事業者又は茨城町　　部　　課に問い合わせてください。