様式第6号(第4条関係)

障害福祉サービス等措置変更(解除)決定通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　　　印　　　

　次のとおり　変更・解除　したので通知します。	
被措置者	フリガナ	　	
	氏名	　	
変更・解除内容	種類・内容	　	
	事業者・施設名	　	
	所在地	〒

電話番号　　　　(　　　)　　　　　　　　	
変更・解除期日	年　　　　月　　　　日	
備考