様式第10号(第5条関係)

職親申込承認通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　　　印　　　　　

　あなたは，　　　　年　　　月　　　日付で，知的障害者福祉法第16条第1項第3号に規定する職親の申込をされましたが，職親として認められたので通知します。

　登録年月日　　　　　　年　　　月　　　日

　登録番号　　　　　　　　第　　　　　　号