様式第11号(第5条関係)

職親申込不承認通知書

第　　　　　　　号
年　　　月　　　日

　住所

　氏名　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　　　印　　　

　あなたは，　　　　　年　　　月　　　日付で，知的障害者福祉法第16条第1項第3号に規定する職親の申込をされましたが，職親として認められませんでしたので通知します。