様式第35号(第37条関係)
同意書
(はり，きゅう，あんま及びマッサージ療養費用)
患者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　　月　　　　日	
病名	　	
発病年月日	　	
初診年月日	　	

　上記の者診断の結果，当初の疾病によりはり，きゅう，あんま又はマッサージの施術に同意する。

　　　　　　年　　月　　日

保険医療機関名　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　
保険医氏名　　　　　　　　　　印