様式第36号(第37条関係)
診断書
(はり，きゅう，あんま及びマッサージ療養費用)
患者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	
病名	　	
症状
(主訴を含む。)	　	
発病年月日	　	

　　　　　　年　　月　　日

保険医療機関名　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　
保険医氏名　　　　　　　　　　印