様式第2号(第6条関係)

国民健康保険高額療養費特別支給金不支給決定通知書

年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　　　印　

　　　年　　　月　　　日付けで申請のあった国民健康保険高額療養費特別支給金については，審査の結果，不支給と決定しましたので通知します。

記