様式第4号(第6条関係)

年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　　　印　

国民健康保険高額療養費特別支給金支給決定通知書

　高額特別支給金については，下記のとおり決定したので通知いたします。

受診者名	診療年月	支給額(単位：円)	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
国保世帯番号	支給総額