様式第6号(第8条関係)

排水設備指定工事店証再交付申請書

年　　月　　日　　

　茨城町長　あて

申請者	指定番号	第　　　　　　　　号	
	指定工事店名及び所在地	電話　　　(　　)　　	
	代表者氏名	　	

［理由］	
［添付書類］
　1　住民票の写し(個人の場合)
　2　登記事項証明書(法人の場合)
　3　毀損した場合は当該排水設備指定工事店証(様式第5号)