様式第7号(第10条関係)
年　　月　　日　　

排水設備指定工事店変更届出書

　茨城町長　あて

指定(登録)番号　　　　第　　　　　　号　　　　
指定工事店(商号)　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
異動事項	新	旧	
ふりがな
指定工事店名	　	　	
添付書類　1　登記事項証明書(法人の場合)
　　　　　2　排水設備指定工事店証(様式第5号)	
指定工事店所在地	電話　　(　　)　　　　	電話　　(　　)　　　　	
添付書類　1　住民票の写し(個人)
　　　　　2　登記事項証明書(法人の場合)
　　　　　3　営業所の平面図及び付近見取図
　　　　　4　排水設備指定工事店証(様式第5号)	
ふりがな
代表者氏名	　	　	
添付書類　1　登記事項証明書(法人の場合)
　　　　　2　排水設備指定工事店証(様式第5号)	
役員	変更　　　　［有・無］	
添付書類　1　登記事項証明書(法人の場合)
　　　　　2　条例第9条第1項第3号に該当しない者であることを誓約する書類(様式第4号)	
主任技術者氏名	　	　	
添付書類　主任技術者証の写し