様式第４号（第６条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　　印

茨城町子育て短期支援事業利用依頼書

　次のとおり，子育て短期支援事業の利用を決定したので，茨城町子育て短期支援事業実施要綱第６条第２項の規定により通知します。
対

象

者	ふりがな
児　童

氏　　名	男・女

（　　歳）	生年月日	年　　月　　日	
				就学状況		
		住　　所		
	保護者	氏　　名		
		住　　所		電話		
利用期間	　　　年　　月　　日（　）から　　　年　　月　　日（　）まで　　　日間	
申請理由		
利用料金	　　　　　　　　　　　　　　　　円（　　　　　　　円×　　　日）	
世帯状況	□生活保護世帯　　□市町村民税非課税世帯　　□その他の世帯	
世帯類型	□母子家庭　　□父子家庭　　□父母以外の養育家庭　　□その他の家庭	
緊急連絡先	連絡先		
	電話番号		
特記事項