様式第６号（第１０条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　　印

茨城町子育て短期支援事業利用解除通知書

　次のとおり，子育て短期支援事業の利用を解除しましたので，茨城町子育て短期支援事業実施要綱第１０条の規定により通知します。
児童氏名		
保護者氏名		
住　　　所		
解除年月日	　　　　　年　　　月　　　日　　　　（電話）　　　―