様式第５号（第５条関係）
利　用　目　的　指　導　表

（　　　　年　　月　　日）　　　          　　　　茨城町　　　　部　　　　課
譲　 受　 人　 氏　 名		
譲 　渡 　人 　氏 　名		
届　　出	所　在　地		
	面　　　積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	利 用 目 的		
指　　導	利 用 目 的		
そ　　　 の 　　　他		
回　　答　　期　　限	　　　　　年　　月　　日までに回答願います。	
連　絡　先	電　　　話	　　　　　　　　　　　　　　内線（　　　　　）	
	担　当　者