別表第２(第3条関係)
利用目的審査表
１　届出人等
譲受人
（届出人）	（住所）	
	（氏名）	
譲渡人	（住所）	
	（氏名）	
契約締結年月日	　　　　年　　月　　日	受 付 年 月 日	　　　　年　　月　　日	
土地の所在
及び地番		
権利の種類		単・団の区分	単独の届出・一団の届出	
地目		
面積（届出）	㎡	全体面積（一団の届出の場合）	㎡	
利用の現況		
利用目的		

２　届出土地の概況等
届出土地及び
周辺土地の概況		
公共公益施設の
整備状況		

３　届出土地の法令等による規制状況
地域区分	チェック内容	規　制　区　域　等　の　構　成	
都市計画区域	含まない	含む	市街化区域（　　　　　　　地域）               ㎡
市街化調整区域                                 ㎡
その他の都市計画区域（　　　　地域）           ㎡	
農業振興地域	含まない	含む	農業振興地域                                   ㎡
          （農用地区域                         ㎡）	
森林地域	含まない	含む	保安林（　　　　　保安林）                     ㎡

地域森林計画対象民有林                         ㎡	
自然公園区域	含まない	含む	国定・県立公園                                 ㎡
        （特保・特１・特２・特３・普通）	
自然保全地域	含まない	含む	自然環境保全地域（特別・普通）                 ㎡	
その他の
規制区域	含まない	含む	                                               ㎡	

４　届出価格の分析
区　　分	相当価格	契約金額（届出価格）	判定方法	
土地	単価	円／㎡	円／㎡	□地価調査価格

□地価公示価格	
	総額	円	円		
工 作 物		円		

５　所　見
事　　　項	所　　　　　　　　　　　見	
（法第24条第１項関係）
公表されている土地
利用計画への適合性		
（法第27条の２関係）
公表されていない土地
利用計画への適合性		
公共公益施設及び自然
環境保全との関連性		
総合判断