様式第１号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

大型自動車運転免許等資格取得補助金申請書

　　　茨城町消防長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　㊞

　大型自動車免許等を取得したいので，茨城町消防職員の大型自動車運転免許等取得促進要綱第５条に基づき申請します。

１　申請者の勤続年数・階級
　　採用年月日　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　
　　勤続年数　　　　　　　年　　　月　
　　階　　級　　

２　現有運転免許資格及び取得予定運転免許資格

　　現有運転免許資格　　　　　　普通 ・ 中型（８ｔ限定） ・ 中型
    取得予定運転免許資格　　　　中型 ・大 型

３　運転免許資格を取得しようとする指定自動車教習所

　　所 在 地
　　事業所名

４　補助金申請額

　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

５　添付書類

　　指定自動車教習所発行の教習料等内訳書