様式第３号（第９条関係）
年　　月　　日

大型自動車運転免許等資格取得報告書

　　茨 城 町 消 防 長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　階級
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

大型自動車運転免許等資格を取得したので，茨城町消防職員の大型自動車運転免許等取得促進要綱第９条の規定に基づき報告します。

１　運転資格の取得に要した期間

　　　　　　　　年　　月　　日　　から　　　　　　年　　月　　日　まで

２　取得した運転資格の種類

　　　大型自動車免許　・　中型自動車免許

３　添付書類

　(1)  取得した運転免許証の写し
　(2)　第３条に規定する指定自動車教習所において要した経費の領収書の写し