様式第５号(第７条関係)
防火対象物・防災管理点検報告特例認定審査書
消防長	次長	課長	課長補佐	係長	主幹	主任	係員	
　		　	　	　		　		
受付	年　月　日	審査	年　月　日	検査	年　月　日	
結果	　　１　認定する　　　　　２　認定しない	
防火対象物	名称	　	
	テナント名	　	
	所在地	　	
	申請者氏名	　	
	令別表第1区分	(　　　　)項	
	令第４条の２の２
令第４６条の区分	第１号・第２号・防災	
審査	　審査員　　　階級・氏名	　	
審査内容	１　管理開始日　　　　　　　　　　　　　　　　　　適　・　不適
２　命令・命令事由　　　　　　　　　　　　　　　　適　・　不適
３　特例認定取消し・特例認定取消し事由　　　　　　適　・　不適
４　防火対象物点検結果報告等　　　　　　　　　　　適　・　不適
５　防火対象物の点検基準　　　　　　　　　　　　　適　・　不適
６　消防用設備等又は特殊消防用設備等の維持管理　　適　・　不適
７　火気使用設備・少量危険物等　　　　　　　　　　適　・　不適	
備考