様式第６号（第８条関係）
防火対象物点検報告特例認定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　様
茨城町消防長　　　　　　　　　印　
　消防法第８条の２の３第３項の規定により，　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下記の防火対象物に係る特例については，認定することを決定したので通知する。
記	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	
認定の効力が生じる日	年　　月　　日	
特記事項