様式第９号（第１１条関係）
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

茨城町消防長　　　　　　　　　　印　　

防火対象物点検報告特例認定取消通知書

　あなたの（所有・占有・管理）する防火対象物（　　　　年　　月　　日　第　　号認定）は，消防法第８条の２の３第６項の規定に基づき，特例認定を取り消すこととなりました。
　ついては，関係書類を交付しますので，この通知書を持参し，下記により来署してください。
記
　１　日時
　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分から　　時　　分までの間
　２　場所