様式第１２号（第１２条関係）
防火対象物・防災管理点検報告特例認定報告書
消防長	次長	課長	課長補佐	係長	主幹	主任	係員	
	　	　		　	　			
受付		審査		検査		
　あて先　茨城町消防長
所属　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　㊞　
　　　　　年　　月　　日下記の防火対象物・防災管理について調査した結果（特例認定・特例認定取消し）に該当するので報告します。
記	
防火対象物	名称	　	
	テナント名	　	
	所在地	　	
	申請者氏名	　	
	令別表第1区分	(　　　　　)項	
	令第４条の２の２
令第４６条の区分	第１号　・　第２号　・　防災	
立入検査実施者	階級・氏名	　	
特例認定又は認定取消し理由