様式第１６号（第１４条関係）
特例認定管理台帳
受付	申請者氏名	名称	所在地(TEL)	用途台帳番号	認定年月日認定番号	有効期間	種別	備考	
月日	整理番号									
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第　　　号	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	防火
防災		
				(　)	　					
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第　　　号	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	防火
防災		
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第　　　号	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	防火
防災		
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第　　　号	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	防火
防災		
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第　　　号	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	防火
防災		
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第　　　号	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	防火
防災		
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※　認定の取消しをしたときは，備考欄に取消し年月日を記載すること。

別紙１
  検査要領
第１　火を使用する設備の位置，構造及び管理等
１　留意事項
（１）　点検の対象とする火を使用する設備等は，炉・ふろがま・温風暖房機・厨房設備・ボイラー・ストーブ・壁付暖炉・乾燥設備・サウナ設備・簡易湯沸設備・給湯湯沸設備・堀ごたつ及びいろり・ヒートポンプ冷暖房機・火花を生ずる設備・放電加工機とする。
（２）　点検の対象とする火を使用する器具等は，液体燃料を使用する器具・固体燃料を使用する器具・気体燃料を使用する器具・電気を熱源とする器具・使用に際し火災の発生のおそれのある器具とする。
（３） 条例で定められた火を使用する設備等の位置，構造及び管理，火を使用する器具等の取扱いその他火の使用に関する制限等の基準に適合していること。
２　検査方法等
点検項目	点検方法	判定方法	
火を使用する設備の位置・構造び管理等	火を使用する設備等	設備の位置	　設備の位置について目視により確認すること。

	　設備から一定の数値以上の距離を要する建築物等の部分及び可燃性の物品に炭化状態が見られないこと。ただし，火花を生ずる設備・放電加工機を除く。	
		設備の管理	  設備の管理状況について関係のある者の聴取及び目視により確認すること。
　

	１　設備及びその附属設備に破損，亀裂及び燃料漏れがないこと。
    ただし，掘りごたつ及びいろりを除く。
２　厨房設備の天蓋及び天蓋と接続する排気ダクト内の清掃が行われていること。	
	る器具等
火を使用す
	器具の取扱い	器具の取扱いについて関係のある者の聴取及び目視により確認すること。	１　器具から一定の数値以上の距離を要する建築物等の部分及び可燃性の物品に，炭化状態が見られないこと。
２　不燃性の床上又は台上で使用していること。	
	火の使用に	　　　　　　　　　　　　　　　　　　喫煙等の制限	１　火災予防条例に基づき火の使用に関する制限がされている場所（以下「禁止場所」という。）において，喫煙し，裸火を使用し又は火災予防上危険な物品の持ち込み（以下「禁止行為」という。）を行っていないか関係のある者の聴取及び目視により確認すること。	１　禁止場所において，禁止行為が行われないよう措置されていること。
※　消防長から禁止場所での禁止行為について火災予防上支障がないと認められている場合は，解除承認等書類により確認すること。	
	関する制限等		２　禁止場所には，火災予防条例で定める標識が設置されているか目視により確認すること。
３　禁止場所を有する防火対象物には，吸い殻容器を設置した喫煙所を設け，火災予防条例で定める標識を設置しているか目視により確認すること。	２　禁止場所には，火災予防条例で定める標識が設置されていること。
３　吸い殻容器を設置した喫煙所が設けられ，火災予防条例で定める標識が設置されていること。	
		がん具用煙火
の制限	がん具用煙火を火薬類取締法施行規則で定める数量の５分の１以上取扱っている場合は，貯蔵又は取扱いの状況について関係のある者の聴取及び目視により確認すること。	ふたのある不燃性の容器に入れるか，防炎処理をしたおおいをしていること。

第２　指定数量未満の危険物の貯蔵及び取扱い
１　留意事項
（１）　条例で定められた指定数量未満の危険物の貯蔵及び取扱いの技術上の基準等に適合していること。
（２） 危険物の規制に関する政令別表第３に掲げる指定数量の５分の１以上（個人の住居で貯蔵し又は取扱う場合にあっては，指定数量の２分の１以上）指定数量未満の危険物を貯蔵し，又は取扱っている場合は，消防長に届出されている内容を確認すること。
（３）　地下タンクからの危険物の漏れの有無は，漏洩を検知する設備により確認すること。
２　検査方法等
点検項目	点検方法	判定方法	
指定数量未満の危険物の貯蔵及び取扱い	貯蔵又は取扱数量	　危険物の貯蔵又は取扱う数量について関係のある者の聴取及び目視により確認すること。	　指定数量以上の危険物が貯蔵又は取扱いされていないこと。	
	火気の使用制限	　みだりに火気を使用していないか関係のある者の聴取及び目視により確認すること。	　みだりに火気が使用されていないこと。
	
	漏れ，あふれ又は飛散の防止	　危険物が漏れ，あふれ又は飛散していないか目視により確認すること。	　危険物が漏れ，あふれ又は飛散していないこと。	
	
容器	　危険物を貯蔵又は取扱う容器に破損，腐食，さけめ等がないか目視により確認すること。	　容器に密栓不良，破損，著しい腐食，さけめ等がないこと。	
	少量危険物	計器類に関する監視	　適正な温度，湿度又は圧力が保たれているか関係のある者の聴取及び目視により確認すること。	　設置された計器類（温度計，湿度計，圧力計等）が機能していること。	
		
タンク本
	１　タンク（地下タンクは除く。）にさびがないか目視により確認すること。
２　引火防止装置に損傷，目詰まり，腐食がないか目視により確認すること。
　　ただし，引火点が４０℃以上の危険物を除く。
３　流出を防止するための措置について目視により確認すること。	１　タンクに著しいさびがないこと。
２　引火防止装置に目詰まり，著しい損傷及び腐食がないこと。
３　流出を防止するための措置に著しい破損，亀裂等がないこと。	
		配管	　配管に腐食及び損傷がないか目視により確認すること。
  なお，埋設配管の場合にあっては，点検箱内の配管接合部分の状況を目視により確認すること。	　著しい腐食及び損傷がないこと。	

第３　指定可燃物等の貯蔵及び取扱い
１　留意事項
（１）　条例で定められた指定可燃物等の貯蔵及び取扱いの技術上の基準等に適合していること。
（２）  条例で定められた数量の５倍以上（再生資源燃料，可燃性固体類等及び合成樹脂類にあっては，定められた数量以上）の指定可燃物を貯蔵し又は取扱っている場合は消防長に届出されている内容を確認すること。
（３）  地下タンクからの可燃性液体及び指定数量５分の１以上指定数量未満の動植物油類の漏れの有無は，漏洩を検知する設備により確認すること。
２　検査方法
点検項目	点検方法	判定方法	
　指定可燃物等の貯蔵及び取扱い
	可燃性液体類等	火気の使用制限	　みだりに火気を使用していないか関係のある者の聴取及び目視により確認すること。	　みだりに火気が使用されていないこと。
	
		漏れ，あふれ又は飛散の防止	　可燃性液体類等が漏れ，あふれ又は飛散していないか目視により確認すること。	　可燃性液体類等が漏れ，あふれ又は飛散していないこと。
	
		容器	　可燃性液体類等を貯蔵又は取り扱う容器に破損，腐食，さけめ等がないか目視により確認すること。	　容器に密栓不良，破損，著しい腐食，さけめ等がないこと。	
		計器類に関する監視	　適正な温度，湿度又は圧力が保たれているか関係のある者の聴取及び目視により確認すること。	設置された計器類（温度計，湿度計，圧力計等）が機能していること。	
		タンク本体	１　タンク（地下タンクは除く。）にさびがないか目視に　より確認すること。
２　流出を防止するための措置について目視により確認すること。	１　タンクに著しいさびがないこと。
２　流出を防止するための措置に著しい破損，亀裂等がないこと。
	
		配管	配管に腐食及び破損がないか目視により確認すること。
  なお，埋設配管の場合にあっては，点検箱内の配管接合部分の状況を目視により確認する。	　著しい腐食及び損傷がないこと。

	綿花類等	火気の使用制限	みだりに火気を使用していないか関係のある者の聴取及び目視により確認すること。	　みだりに火気が使用されていないこと。
	
		集積単位	集積単位相互間の距離が保たれているか目視又は関係のある者の聴取により確認すること。
	１集積単位の面積に応じた集積単位相互間の距離が保たれていること。
	
		計器類に関する監視（廃棄物固形化燃料等を貯蔵し，又は取扱う場合）	１　温度測定装置の設置の有無を目視により確認すること。
２　水分管理又は温度，可燃性ガス濃度の監視による廃棄物固形化燃料等の発熱の状況の監視に関する実施状況を関係のある者の聴取及び目視により確認すること。	１　温度測定装置が設置されていること。
２　設置された計器類（温度，水分量又は可燃性ガスを測定する装置等）が機能し，水分管理又は発熱状況の監視が適切に実施されていること。