様式第19号(第27条関係)
年　　　月　　　日　
　茨城町消防長　宛
所属　
階級・氏名　　　　　　　　　　印　

火災調査書	火災番号	　	
出火日時	年　　月　　日　　時　　分頃	火災種別	1　建物　　　2　林野　　　3　車両
4　船舶　　　5　航空機
6　その他(　　　　　　　　　)	
覚知時刻	入電　　　月　　日　　時　　分　
指令　　　月　　日　　時　　分　			
放水開始時刻	署	月　　日　　時　　分　	覚知方法	1　119(固定NTT除く)
2　119(固定NTT)　　3　119(携)
4　加入(固)　5　加入(携)　7　駆け付け
8　事後聞知　9　その他(　　　)	
	団	月　　日　　時　　分　			
火勢鎮圧時刻	月　　日　　時　　分　			
鎮火時刻	月　　日　　時　　分　	爆発	有・無	爆発損害	有　・　無	
火元	出火場所	　	
	事業所名	　	業態	　	　	　	　	　	
	用途	　	　	　	　	防火対象物等	　	　	　	
	住所	電話　　　　　　　　　　　	
	氏名	年　月　日生(　　　歳)	職業	　	
			火元区分	1　所有　　　2　管理　　　3　占有	
	建物	構造	1　木造　　　2　防火　　3　準耐(木)
4　準耐(非)　5　耐火　　6　その他	焼損程度	1　全焼　2　半焼　3　部分焼　4　ぼや	
				焼損面積	m2　	
		建築面積	m2　	焼損表面積	m2　	
		延面積	m2　	り災程度	1　全損　　2　半損　　3　小損	
		階数	地上　　　階　地下　　　階	り災世帯	世帯　　　　　人　	
	建物以外	林野	a	車両	台	船舶	隻	航空機	機	その他	　	
		　	
	用途地域	1　1種低層住専　　2　2種低層住専　　3　1種中高層住専　　5　1種住居　　7　準住居
8　近隣商業　　10　準工業　　11　工業　　12　工業専用　　13　指定無(市街化調整地域)	
	市街地等	1　市街地　　　　2　準市街地　　　　3　その他	
	署からの直線距離	km	少量危険物等	1　少危　2　指可　3　他	工事の有無	有　・　無