様式第４号（第８条第１項第２号，第９条第２項第１号関係）

事業計画書
事業の目的	　	
事業期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
埋立てし，盛土し，又は堆積する土砂等の量(m3)	　	
運搬車両台数	　　　　　台　(　　　トン車　　　台×　　　日)	
作業日	　	
作業時間	時　　　分　～　　　時　　　分	
使用機械の種類及び台数	　	
土砂等の発生場所及びその事業主	発生場所	　	
	事業主	住所又は所在地	　	
		氏名又は名称	　	
連絡先の電話番号	　昼間
　夜間
　現場	
施行管理者の氏名	　	
　備考　「作業日」の欄は，「日曜日を除く毎日」のように具体的に記入すること。