様式第５号（第８条第１項第９号，第９条第２項第１０号関係）

土砂等発生元証明書
年　　月　　日　
　茨城町長　　　　　　　　宛

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
土砂等の発生者　事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
代表者又は現場責任者の氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　茨城町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例（平成２７年茨城町条例第１８号。以下「条例」という。）第５条の規定による許可を受けようとする事業に用いる土砂等は，次の工事施工場所から発生するものであること及び廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和４５年法律第１３７号）第２条第１項に規定する廃棄物ではないことを証明します。
　また，条例第４条第１項の規定を遵守し，土砂等の発生を抑制するよう努めるとともに，事業を行う者により適正な事業が行われるよう必要な配慮をします。
工事名	　	
工事施工場所	　	
工事発注者	　	
工事施工期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　　　	
工事に係る土砂等の発生量	m3(うち処分契約量　　　　　　　　　m3)　　	
今回の証明に係る土砂等の発生量	　　　　　　　　m3	
発生土砂等の区分	　	
発生土砂等の運搬契約者	住所
氏名
(法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名)	
発生土砂等の最終処分事業者	住所
氏名
(法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名)	
　備考　発生土砂等の区分の欄には，建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令（平成３年建設省令第１９号）別表第１に掲げる区分を記載すること。