様式第８号　（第８条第２項関係）
第　　　　　号
　　年　　月　　日

土砂等による土地の埋立て等の規制に関する事前協議済書

事業主　　住所
　　　　　　　氏名
　　　　　　　

工事施工者　　住所
　　　　　　　氏名
　　　　　　　

茨城町長　　　　　　　　　　　　　印

年　　月　　日付けで協議申出のあった土砂等による土地の埋立て等の事業については，次のとおり通知します。

記

１　申請のあった事前協議については　　承認　・　不承認　　とする。

２　土砂等による土地の埋立て等事業許可申請書は　提出　・　省略するものとする。

※当該事前協議済書の有効期限は，通知日から９０日間とする。