様式第９号（第９条第１項関係）

土砂等による土地の埋立て等事業許可申請書

年　　月　　日

茨城町長　　　　　　　宛

　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　事業主　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名）
　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

工事施工者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名）
　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり事業を施行したいので，茨城町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第８条第１項の規定により申請します。

記

　１　事業の種類　　　　　埋立て　・　盛土　・　堆積　　事業
　２　事業区域の面積
　３　事業区域（事業を施行する場所等）
　　茨城町
所在地	地番	地目	面積(m2)	土地所有者の住所及び氏名	
		登記簿	現況	登記簿	実測		
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　備考　「埋立て・盛土・堆積」のうち不要な文字を抹消すること。