様式第１０号（第９条第２項第９号関係）
土地の埋立て等に用いる土砂等の搬入計画
発生元事業者名	搬入計画	
	予定量
m3	最大日量
m3	搬入期間	搬入時間	搬入土砂等の区分	発生場所	
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合計	　						
　備考　　　搬入土砂等の区分の欄には，建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令（平成３年建設省令第１９号）別表第１に掲げる区分を記載すること。