様式第１４号（第９条第２項第２２号関係）

誓約書

年　　月　　日

茨城町長　　　　　　　宛

　住所　　　　　　　　　　　　　　
事業主　氏名　　　　　　　　　　　　　印
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　

　住所　　　　　　　　　　　　　　
工事施工者　氏名　　　　　　　　　　　　　印
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　私は，茨城町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例を遵守して事業を施行することを誓います。