様式第１６号（第１１条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

土砂等による土地の埋立て等事業許可（不許可）決定通知書

　事業主　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印

工事施工者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで，茨城町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第５条第１項に基づく申請については，下記のとおり許可（不許可）する。
　　　　　　　
　年　　月　　日
茨城町長　　　　　　　　印

記

１　事業の種類　　　埋立て・盛土・堆積　事業

２　事業区域　　　茨城町　　　　　　番地外　　筆

３　事業区域の面積　　　　　　　　　　　　　　㎡

４　事業の施行期間　　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

５　許可条件