様式第１８号（第１２条第２項関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

事業変更許可（不許可）決定通知書

事業主　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　

工事施工者　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで，茨城町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第１１条第１項に基づく申請については，下記のとおり許可（不許可）する。
　　　　　　　

　年　　月　　日
茨城町長　　　　　　　　印

記

１　変更事項

２　条件（不許可の理由）