様式第２５号（第１６条関係）

地位承継届出書

年　　月　　日

茨城町長　　　　　　宛

　事業主　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名）
　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

工事施工者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり承継したので，茨城町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第１６条第２項の規定により届け出ます。

記

　１　許可年月日及び許可番号　　　　　　年　　月　　日　　第　　　号
　２　被承継者の住所又は所在地及び氏名又は名称
　　　　住所又は所在地
　　　　氏名又は名称
　３　相続又は合併の日　　　　　　　　　年　　月　　日
　４　承継の原因

　備考　相続人の戸籍抄本又は承継法人の登記事項証明書を添付すること。