様式第２６号（第１７条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

事業許可取消書

　事業主　　住所
　　　　　　　　氏名

　工事施工者　　住所
　　　　　　　　氏名

茨城町長　　　　　　　　印　　　　

　茨城町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第１８条の規定により許可を取り消します。

記

１　事業の種類　　　　埋立て・盛土・堆積　　事業

２　許可年月日

３　許可番号

４　取消根拠・理由