様式第２４号（第１５条第２項関係）

土地の埋立て等に係る土壌調査命令書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　　　印　　

　茨城町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例による許可に係る事業区域内の土壌の有害物質による汚染の状況について，同条例第１４条第１項の規定により，次のとおり調査を行うことを命じます。
許可年月日及び
許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　　第　　号	
事業区域の位置	茨城町	
土壌調査試料採取日時	　　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　時　　分から	
土壌調査の方法	茨城町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例施行規則第15条第3項による。