様式第１号(第3条関係)

指令台入力者：

申請内容確認者：

登録番号：

    年　　月　　日受付
茨城町消防本部消防長　宛　　　　　　　　　　　			　　    年　　月　　日作成

【申請者】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【支援機関】
　住所　　：　　　　　　　　　　　　　　　住所　　：　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　：　　　　　　　　　　　　　　支援機関名：　　　　　　　　　　　　　　　　
登録者との続柄：　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：　　　　　　　　　　　　　　担当者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　
e-mailアドレス：　　　　　　　　　　　　　　　　

特定在宅療法継続者登録申請書（　新規・更新　）
下記のとおり，特定在宅療法継続者登録をしたいので申請します。
　登録者	　　　　　　　　　　　　　　　（男・女）	　生年月日	　　年　　　月　　　日生	
登録者住所	　	　電話　	　	
かかりつけ医療機関	　	　主治医名	　	
現在の状態　　　　　　　（在宅療法の内容を含む）	　	
		
医師の所見　　　　　　　（救急隊の対応を含む）	　	
		
※　登録の有効期限は５年間です。更に登録が必要な場合はご連絡ください。
※	救急車の要請に際しては，登録してあること及び被登録者名を通報してください。
※	救急車を要請した場合，到着した救急隊員に登録情報を説明してください。
※	救急隊員の応急処置は，法令等により定められており，医師の口頭での指示が必要な場合があります。
※	この個人情報は，当該救急活動に関してのみ使用いたします。