様式第２号（第７条関係）
茨城町指令第　　号
道路工事施行（変更）承認書

　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　様

１　路線名		
２　施行場所		
３　工事の目的		
４　施設の構造
施行延長・面積		
５　工事施行方法		
６　工事の期間	
	
７　工事施行条件		

上記のとおり，　　　　年　　月　　日申請の道路工事を認める。

　　年　　月　　日

茨城町長　　　　　　印