様式第12号(第5条関係)

知的障害者職親台帳	
登録	第　　　　　号　	　	
	年　　月　　日　		
職親	氏名	男・女	世帯員	氏名	続柄	生年月日	職業	
	生年月日	年　月　日　		　	　	　	　	
	住所	　		　	　	　	　	
	交通目標及び電話番号	　		　	　	　	　	
	職業	　		　	　	　	　	
	その経験年数	　		　	　	　	　	
	住宅の規模及び構造	　		　	　	　	　	
	住居の近隣の状況	　		　	　	　	　	
事業所	名称・所在地	　	事業の種類	　	
	従業人員	男　　　　人，女　　　　人，　計　　　　人	
	規模及び構造	面積　　m2，建築面積　　m2，木造その他の別・平家二階建ての別	
	近隣の状況	　	
	作業環境	　	
希望知的障害者数及びその能力についての条件	　	
指導訓練事業	　	委託終了後の雇用の見込	　	
適当と思われる知的障害者の範囲	　	

委託知的障害者	生年月日	委託年月日	委託予定期間	通い・住込の別	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女