様式第１１号（第１１条関係）

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様
茨城町消防長　　　　　　　　印　　

防火対象物点検報告特例認定取消書

　下記防火対象物は，消防法第８条の２の３第６項第　　号の規定に該当するため，同項の規定に基づき特例認定を取り消す。

記

　１　防火対象物所在地，名称等

　２　特例認定年月日・番号

　３　特例認定取消（処分）の理由となる事実

教示
　この処分に不服のある場合は，この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に茨城町長に対して審査請求をすることができる。